Анкета донора крови
Приложение 1 к Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов
АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора ____________________________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________
---------------------------------------------------------T--T----¬
¦ А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ¦ДА¦НЕТ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в¦ ¦ ¦
¦горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦6. Принимали ли за последний месяц лекарства? ¦ ¦ ¦
¦Какие? _________________________________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦7. Производились ли прививки? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", по какому поводу ____________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦ Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Производили ли Вам инъекции лекарств? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Подвергались ли Вы хирургической операции? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Производили ли Вам переливание крови или ее¦ ¦ ¦
¦препаратов? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или¦ ¦ ¦
¦татуировку? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,¦ ¦ ¦
¦сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦ В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Потеря веса? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Ночные поты? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Обмороки? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное¦ ¦ ¦
¦подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать дату последней ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦6. Были ли отводы от кроводач? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать дату и причину отвода ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦7. Выезд за рубеж за последние 3 года? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать дату и название страны ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦ Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за¦ ¦ ¦
¦последние 6 недель? ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦2. Срок последней менструации __________________________¦ ¦ ¦
¦ (указать) ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------+--+----+
¦3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? ¦ ¦ ¦
¦Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение¦ ¦ ¦
¦(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину¦ ¦ ¦
¦________________________________________________________¦ ¦ ¦
L--------------------------------------------------------+--+-----
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).
Дата __________________
Донор _________________ ____________________
(подпись) (ф.и.о.)
Медицинский работник ______________ __________________
(подпись) (ф.и.о.)
